Instytut Polska 3.0

  • home
  • /
  • Instytut Polska 3.0
ilustracja
dr n. med. Tomasz Misztalski

Jak uniknąć błędów w leczeniu osób starszych

W tym miejscu publikujemu teksty ekspertów naszego Instytutu. Dzisiaj artykuł dr. nauk medycznych Tomasza Misztalskiego. Zachęcamy do dyskusji.  

 

dr n. med. Tomasz Misztalski, Oddział Geriatryczny Zagłębiowskiego Centrum Onkologii w Dąbrowie Górniczej

Grupa osób starszych, domeną której są wielochorobowość  i powiązana z tym politerapia, jest szczególnie narażona na zagrożenia wynikające z błędów jatrogennych. Dramatyczny brak białego personelu, brak kompetencji z zakresu geriatrii, brak czasu i środków zwiększają wielokrotnie jatropatogenię. Przejęcie zarządzania opieką zdrowotną przez polityków, grupy kapitałowe i korporacyjne, a także system rozliczeń oparty o jednorodne grupy pacjentów powodują redukcjonizm procedur medycznych, będąc zaprzeczeniem holistycznego spojrzenia na chorych w wieku podeszłym.  Błędy wynikają zarówno z wad systemu, jak i z działań personelu medycznego. Poniższy przegląd próbuje rozdzielić systemowe elementy jatropatogenne od personalnych.

Na początku należy określić, czym jest jatropatogenia. Wychodząc z etymologii jatrogenny oznacza "pochodzący od lekarza" i nie zawiera negatywnego znaczenia. Natomiast jatropatogenia czy błąd jatrogenny to zespól negatywnych dla pacjenta oddziaływań ze strony lekarza i opieki zdrowotnej. Geriatrycznym zespołem jatropatogennym (GZJ) nazywać będziemy  dolegliwości, upośledzenie funkcji, nowe nabyte schorzenie lub stwierdzenie nieprawidłowości w parametrach biochemicznych, które wystąpiły u osoby w wieku podeszłym w związku z niewłaściwie realizowanym leczeniem lub nieprawidłowo prowadzoną opieką medyczną1 .

            Populacja osób starszych jest szczególnie zagrożona jatropatogenią. Wynika to z wielochorobowości, politerapii, ograniczeń funkcjonalnych osób w tej grupie wiekowej, słabo dostosowanego do ich potrzeb, nierzadko niesprawnego systemu opieki zdrowotnej.

            Pierwsza część pracy ma odpowiedzieć na pytanie, które z błędów jatrogennych zależą głównie od niedoskonałości istniejącego systemu opieki zdrowotnej.

            Najczęściej sytuacje jatropatogenne wynikają z:

  • niewłaściwego przekazywania informacji ( braku informacji, niezrozumiałości przekazu, nieprawdziwych informacji), co powoduje niewłaściwe wykonywanie zaleceń, lęk, poczucie zagubienia
  • nieuwzględniania poczucia godności, wstydu, skrępowania pacjenta w badaniu lekarskim i pielęgniarskim
  • wykonywania zbędnych badań dodatkowych lub zaniechania badań koniecznych
  • braku przygotowania psychologicznego pacjenta do badań dodatkowych, zwłaszcza inwazyjnych
  • hospitalizacji, często zbędnej, z niewłaściwym traktowaniem chorych, narzucaniem reguł odbierających indywidualizm, hierarchicznym funkcjonowaniem oddziałów, wykorzystywaniem funkcji pracowników medycznych do podkreślania ich władzy i nieomylności
  • leczenia bez uzasadnionego wskazania
  • nieuzasadnionego stosowania leków
  • nagłego odstawienia leków
  • stosowania leków uzależniających
  • podawania leków wchodzących z sobą w szkodliwe interakcje
  • niezabezpieczenia ciągłości leczenia
  • rehabilitacji niedostosowanej do stanu wydolności pacjenta, możliwości intelektualnych, funkcji wykonawczych, istniejących przeciwwskazań
  • wykonywania zabiegów zbędnych i nie mających jakiegokolwiek działania leczniczego.

Grupa pacjentów geriatrycznych jest specyficzna ze względu na:

  • Wielochorobowość –  średnio 4,5 jednostek chorobowych rozpoznawanych u pacjentów po 65 r. ż.
  • Atypową symptomatologię (objawy odmienne i niespecyficzne dla danej choroby, słabo wyrażone, manifestowane ze strony innych układów niż zajęty procesem chorobowym np. niedocukrzenie może powodować splątanie, zawał serca - przejściowe niedokrwienie mózgu, zapalenie płuc – majaczenie)
  • Współwystępowanie chorób psychicznych i somatycznych
  • Brak możliwości adaptacyjnych w sytuacjach stresowych, coraz mniejsze rezerwy czynnościowe i chwiejna równowaga powodują  efekt domina z załamaniem homeostazy wieloukładowej
  • Wielolekowość – pobieranych powyżej 5 recepturowych leków u co drugiej osoby starszej
  • Gorsze przestrzeganie zaleceń
  • Mniejszą akceptację wprowadzanych terapii2,3 .

Stwarza to konieczność prowadzenia opieki nad starszą osobą z wielochorobowością według schematu poprawiającego bezpieczeństwo procesu. Opiera się na następujących składowych:

Przeprowadzenie pełnego planu leczenia, do którego niezbędne jest:

  • Określenie wszystkich istniejących schorzeń, ich nasilenia i dynamiki
  • Odnotowanie wszystkich pobieranych leków i prowadzonych terapii
  • Określenia zdolności do przestrzegania zaleceń i akceptacji prowadzonego leczenia
  • Oszacowanie rokowania
  • Ocenienie interakcji pomiędzy stosowanymi lekami i schorzeniami
  • Rozważenie korzyści i szkód składowych planu leczenia
  • Przedyskutowanie z pacjentem i opiekunami planowanej terapii z oceną jej wykonalności

W określonych przedziałach czasowych należy ponownie ocenić zyski, wykonalność, stopień przestrzegania zaleceń oraz zgodność z preferencjami pacjenta4. 

Prowadzenie opieki u osoby starszej z wielochorobowością wymaga od lekarza:

  • Kompetencji (dopiero w ostatnich latach wprowadzono geriatrię do programu studiów medycznych)
  • Zaangażowania
  • Narzędzi i środków
  • W przypadku wielochorobowości zazwyczaj przestają działać schematy postępowania  (uwzględniające dane z medycyny opartej na faktach), konieczne jest zaangażowanie procesów myślowych i zasad logiki

Co jest potrzebne, by uniknąć jatropatogenii geriatrycznej w systemie opieki zdrowotnej?

  • Wystarczająca ilość kompetentnych, zaangażowanych, zmotywowanych i wynagradzanych ludzi
  • Wystarczające narzędzia i środki do diagnozowania i terapii
  • System zapewniający ciągłość diagnostyczną i terapeutyczną
  • Przejrzysty „ koszyk świadczeń medycznych ” w powszechnej opiece zdrowotnej
  • Kluczowym jest czas, który należy poświęcić pacjentowi  – badanie geriatryczne wymaga minimum 45 minut czasu !!!

Pracownicy opieki zdrowotnej zaangażowani w pracę z osobą starszą to grupa: lekarzy, pielęgniarek, rehabilitantów, opiekunek medycznych, diagnostów, ratowników, psychologów, terapeutów oraz personelu niemedycznego. U większości chorych z wielochorobowością i niesprawnością konieczne jest współdziałanie z pracownikami Pomocy Społecznej.

Dla lekarzy warunkiem unikania jatropatogenii geriatrycznej jest:

    • Odpowiednie przygotowanie przedlekarskie pacjenta
    • Wystarczający czas na badanie jednego pacjenta
    • Komfort pracy – czas pracy nie przekraczający kodeksowej normy
    • Dostępność do diagnostyki i współpraca z innymi specjalistami
    • Lekarz stale prowadzący chorego

Do spełnienia tych warunków konieczna jest odpowiednia liczba przeszkolonych lekarzy. Wśród krajów UE Polska znajduje się na ostatnim miejscu uwzględniając liczbą lekarzy 2,2 na 1000 mieszkańców (wg opracowania Seldak & Seldak na podstawie danych OECD)

 

Dyskusja o demografii środowiska lekarskiego i stomatologicznego jest obarczona niepewnością z powodu niemożności uzyskania danych o zakończeniu wykonywania zawodu i o tym, co wykonywanie zawodu dokładnie oznacza. Stąd trudne jest ustalenie, ile czasu poświęca specjalista na praktykę w danej specjalności. Wiek emerytalny przestaje być istotny, przypuszczalnie większość lekarzy po przejściu na emeryturę nadal pracuje.

Drugą wielką niewiadomą jest, ilu specjalistów „powinno być”. Tego  nie wiemy, gdyż zapotrzebowanie zależy od podziału kompetencji pomiędzy specjalnościami i zawodami, zwyczajami, zawartymi kontraktami, czyli od organizacji pracy.

Ważnym elementem w dostępności specjalistów staje się czas pracy. W Polsce, podobnie do innych krajów Unii Europejskiej, zabezpieczenie potrzeb pacjentów byłoby zupełnie niemożliwe, gdyby uczciwie stosować się do obowiązujących ograniczeń, ale te ograniczenia będą wdrażane coraz powszechniej, dla bezpieczeństwa chorych i pracowników. Także duży udział kobiet i osób starszych wśród specjalistów powoduje skrócenie czasu pracy. W efekcie, w połączeniu ze zmianami demografii społeczeństwa, odczuwany brak specjalistów nasili się jeszcze bardziej.5,6

Praktycznie w ciągu ostatnich 10 lat w każdym roku liczba lekarzy uzyskujących specjalizację nie zmieniała się. Średni wiek lekarza wykonującego zawód w Polsce wynosi 49,5 lat, zaś średni wiek lekarza posiadającego specjalizację i wykonującego zawód 54,5 lat. Liczba lekarzy wykonujących zawód zaczyna zmniejszać się od grupy w wieku 61-65 lat. Od tego wieku zaczyna także zmniejszać się liczba lekarzy specjalistów. W odniesieniu do wszystkich lekarzy specjalistów liczba specjalizacji posiadanych przez lekarzy będących w wieku do 50 lat stanowi 39% liczby wszystkich posiadanych specjalizacji. Pomimo braku dokładnych danych o czasie zaprzestania wykonywania zawodu można próbować oszacować, jak będzie zmieniała się liczba specjalistów w 2 nadchodzących dziesięcioleciach. Prognozy dotyczące sytuacji po więcej niż 20 latach byłyby już bardzo niepewne. Liczba posiadanych specjalizacji we wszystkich specjalnościach lekarskich łącznie za 10 lat zmniejszy się o 3% a za 20 lat o 9%.

W krajach UE system kształcenia i opieki geriatrycznej opiera się na różnych schematach, jednak w każdym z nich jest pole na indywidualne, wielokierunkowe podejście do osób starszych.7

Lekarze geriatrzy w Polsce są grupą niszową i nie mają większego wpływu na bezpośrednią opiekę medyczną nad osobami starszymi. Na tle UE plasują się daleko za szarym końcem. Spoglądając na dane z NFZ liczba lekarzy geriatrów wykonujących pracę zgodną ze specjalizacją oscyluje w granicach 150 -160, co w skali kraju daje liczbę nieistotną w opiece geriatrycznej.

 

Posiadają jednak wpływ na kształcenie innych grup specjalistów i kreowanie polityki senioralnej, aczkolwiek w ostatnich latach w coraz mniejszym stopniu.8,9

Faktyczna opieka nad osobą starszą jest oparta na systemie Podstawowej Opieki Zdrowotnej i lekarzach POZ. Lekarz POZ decyduje o sposobach leczenia chorego, kierowaniu pacjentów do poradni specjalistycznych oraz jeżeli wymaga tego stan zdrowia chorego, do szpitala. Wnioskuje także o wysłaniu pacjenta na leczenie uzdrowiskowe, przyznanie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. Ponadto realizuje zadania z obszaru profilaktyki i promocji zdrowia. Lekarz rodzinny jest odpowiedzialny za wykonywanie szczepień ochronnych. Do jego podstawowych obowiązków należy także:

  • - zapewnienie właściwej jakości świadczeń
  • - udzielanie świadczeń zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej i najnowszą wiedzą medyczną
  • - prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta

Lekarz rodzinny decyduje o tym, któremu pacjentowi przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej10 .

Aby  lekarze mieli czas na wypełnienie wszystkich zadań medycznych (m.in. profilaktyki)  spełnieniem administracyjnych wymogów powinno zajmować się 1,3–1,5 tys. osób, przekonują lekarze POZ. Raport niezależnego funduszu wskazuje także miejsce Polski na tle innych państw. Choć tu NFZ operuje innymi statystykami, to po przeliczeniu, ile etatów przeliczeniowych medyków POZ przypada na liczbę mieszkańców Polski, wychodzi, że jest to 4,76 tys. na 1 etat lekarza POZ. Średnia dla starych państw UE  to 1,15 tys., a dla nowych – 2,22 tys.11,12 .

Zaledwie 10 minut spędza średnio pacjent u lekarza w przychodni POZ !

Zbyt krótkie wizyty przyczyniają się do tego, że pacjenci przyjmują za dużo leków, często wykluczających się (przepisują je różni lekarze, którzy nie mają czasu na pogłębiony wywiad i uwzględnienie wielochorobowości). To również przyczyna rosnącej antybiotykooporności – zamiast kompleksowego badania lekarze wybierają – często pod presją pacjentów – szybką metodę leczenia, za jaką uchodzą antybiotyki. Pojawia się stres związany z przestrzeganiem napiętego grafiku, brak możliwości szczerej rozmowy i mniej powierzchownej relacji z pacjentem. Powszechnie odczuwalny jest brak czasu na współpracę z lekarzem specjalistą i podnoszenie kwalifikacji. Natłok obowiązków medycznych i pozamedycznych lekarza POZ uniemożliwia podjęcie próby holistycznego podejścia do pacjenta geriatrycznego12,13  .

Drugą nie mniej istotną grupą zawodową biorącą udział w opiece geriatrycznej są pielęgniarki. Liczba pielęgniarek pracujących bezpośrednio z pacjentem jest bliżej nieokreślona. Podawane liczby obejmują jedynie osoby posiadające prawo wykonywania zawodu pielęgniarki. Istotnym jest też wykształcenie, gdyż według kryteriów UE pielęgniarka posiada wyższe wykształcenie. Tylko 21% pielęgniarek w Polsce posiada wykształcenie wyższe.

Wzrasta też średnia wieku pielęgniarek. W 2016 roku wynosiła 50,8 lat i wzrasta średnio o 0,7 lat w ciągu roku. W 2033 roku będzie brakowało 169 tysięcy pielęgniarek i położnych. Podobnie do lekarzy liczba pielęgniarek na 1 tysiąc mieszkańców jest niska i wynosząc 5,66 plasuje nas na końcu listy krajów UE przed Rumunią i Bułgarią14.

Podobnie do pracy lekarzy warunkiem unikania jatropatogenii geriatrycznej przez pielęgniarki jest: wystarczający czas na opiekę pielęgniarską dla pacjenta, kompetencje – znaczne rozszerzenie uprawnień, komfort pracy – czas pracy nie przekraczający czasu kodeksowego, ścisła współpraca z lekarzami, opiekunami, pomocą społeczną itd.

Pojawiają się próby racjonalizacji pracy lekarzy i pielęgniarek takie jak: wpisanie zawodu sekretarek medycznych do rejestru zawodów medycznych  (oszczędność pracy lekarza do 90 min. dziennie), wpisanie do rejestru zawodów medycznych opiekuna medycznego (odciążenie pracy pielęgniarki szpitalnej nawet o 50%).

Miejscem, do którego najczęściej są transportowane osoby starsze w chwili załamania stanu zdrowia są Szpitalne oddziały Ratunkowe (SOR). Pomijając ubogość kadry medycznej i wyposażenia, to analizując same nakłady na SOR-y ( 228 jednostek w Polsce ), są one czterokrotnie mniejsze niż na ratownictwo medyczne. W większości krajów nakłady na SOR są znacznie większe, niż na ratownictwo Mamy więc czym dowozić chorych do szpitali, ale nie ma ich kto leczyć.

Analizując czynniki systemowe wpływające na błędy w leczeniu osób starszych należy założyć że: w najbliższych latach brak realnych szans na poprawę jakości opieki zdrowotnej i zmniejszenie jatropatogenii w wielochorobowości zwłaszcza geriatrycznej. Protezowanie braku lekarzy i pielęgniarek w systemie przez para- medyków i inne zawody medyczne może tylko czasowo złagodzić istniejące niedobory. Zahamowanie rozwoju raczkującej geriatrii unicestwiło szanse na holistyczne podejście do pacjenta geriatrycznego. Rozlicznie procedur wg Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) premiuje i bogaci świadczeniodawców pobierających środki za jedną wykonaną procedurę, a medyków oducza „kosztownych” zachowań zgodnych ze sztuką lekarską, za które są karani.

 Sposobem na zmniejszenie jatropatogenii geriatrycznej może być: wykształcenie  odpowiednio wykwalifikowanej i licznej kadry medycznej ( bez felczeryzacji i tworzenia krótkich ścieżek  specjalizacyjnych ), zwiększenie liczby geriatrów, pielęgniarek geriatrycznych, opiekunów geriatrycznych oraz wprowadzenie geriatrii do innych specjalizacji, praca w warunkach nie urągających personelowi  i pacjentom, dostępność do diagnostyki i terapii, sprawny i nie zbiurokratyzowany  system opieki zdrowotnej, system finansowy rozliczający faktycznie wykonane procedury.

W drugiej części zastanówmy się co możemy zrobić jako osoby sprawujące bezpośrednią opiekę zdrowotną nad osobami starszymi, by zmniejszyć liczbę popełnianych błędów.

Należy uświadomić sobie  i pamiętać o najważniejszych elementach wpływających na popełnianie błędów jatrogennych w opiece zdrowotnej nad osobą starszą. Są to:

1.  Wzajemne relacje pacjent – przedstawiciel opieki zdrowotnej

Czynniki osobowe sprzyjające popełnianiu błędów jatrogennych to najczęściej postawa egocentryczna przyjmowana przez przedstawiciela opieki zdrowotnej, ograniczająca postrzeganie rzeczywistości z pozycji pacjenta. Inne to brak empatii, wrażliwości i zrozumienia dla psychologicznych problemów chorego.

 Niekorzystną jest zarówno postawa kierownicza przy całkowitej bierności pacjenta jako odbiorcy, jak i postawa bierna lekarza nie korygująca najczęściej błędnych wywodów aktywnego i dominującego pacjenta. Forma partnerska ze współpracą i aktywnością obu stron sprzyja właściwemu zrozumieniu przekazu i współpracy.

Model relacji jest zależny od właściwości emocjonalnych i intelektualnych osoby leczonej, jej wyedukowania, upośledzenia funkcji poznawczych, posiadania zorientowanego w problemach chorego opiekuna, czasu trwania znajomości z pracownikiem opieki zdrowotnej.

Kompetencje, doświadczenie, warsztat osoby leczącej są niezbędne w realizacji opieki geriatrycznej.

W naszych warunkach istotnym elementem zewnątrzpochodnym braku lub niewystarczającej  komunikacji w relacji pacjent – przedstawiciel opieki zdrowotnej jest brak czasu i kompetencji.

2. Ocena reakcji pacjenta na chorobę

Ważna jest znajomość wpływu choroby na zmianę stanu psychicznego i funkcjonowanie osoby starszej – występowanie dolegliwości bólowych, ograniczenie poruszania się, ograniczenie kontaktów, samotność, zubożenie itp. Obraz własnej choroby i stosunek pacjenta do niej może wynikać z przeczytanych publikacji popularnonaukowych, wypowiedzi ludzi otaczających chorego, obserwacji innych chorych, wypowiedzi personelu, reklam w mediach. Niewłaściwa ocena powinna zostać zweryfikowana i skorygowana przez pracownika medycznego. Ważna jest też znajomość podstawowych typów postaw i reakcji na chorobę.

Najczęstszymi postawami są:

    zaprzeczenie, wyparcie (jako mechanizm obronny)  – chory nie wytwarza obrazu własnej choroby, odrzuca informacje na jej temat, własnym dolegliwościom nadaje stosunkowo łatwe do przyjęcia wyjaśnienie nie budzące obaw

    akceptacja i przyjęcie diagnozy  –  wytworzony obraz choroby jest zbliżony do ustalonego rozpoznania

    wyolbrzymianie choroby i często agrawacja dolegliwości. Choroba wzbudza niepokój i lęk.

    postrzeganie choroby jako przeszkody – pacjent sprzeciwia się chorobie i traktuje personel medyczny jako sprzymierzeńca

    postrzeganie choroby jako straty – chory jest przygnębiony, depresyjny

    przyjęcie choroby jako ulgi – choroba przynosi usprawiedliwienie wobec innych i siebie, prowadzi do uwolnienia od obowiązków czy  jako korzyści –  prowadzi do zaspokajania potrzeby doznawania od innych uczucia, dowodów zainteresowania i troski, przynoszenia korzyści materialnych

    uznanie choroby jako wartości –  może korzystnie zmienić i przewartościować dotychczasowe parytety skłaniając do podjęcia właściwych celów życiowych

Typowymi reakcjami emocjonalnymi na chorobę są:

    strach –  stosunkowo częsta reakcja emocjonalna na rozpoznanie choroby postrzeganej przez pacjenta jako zdarzenia o niekorzystnych rokowaniach

    lęk –  przeżywany podobnie do strachu, ale nie stanowi reakcji na bezpośrednie zagrożenie.    Człowiek doznający lęku uważa go za bezprzedmiotowy, czasem  lęk przejawia się bacznym śledzeniem losu innych pacjentów

    gniew –  choroba utrudnia zaspokojenie szeregu potrzeb i wyzwala gniew. Gniew na los który wikła ludzkie plany, bądź na swoją słabość

    przygnębienie –  ta reakcja na przewlekłą chorobę jest często w pełni fizjologiczną

    nastrój wyrównany – odważny spokój oraz rzeczywisty lub pozorny brak reakcji emocjonalnej

    nastrój podwyższony –  jest uwarunkowany właściwościami osobowości. Sposobem zmagania się z chorobą. Występuje silna motywacja do pokonania choroby, a czasem pokonanie choroby staje się wyzwaniem, ideą ponad wartościową

    rezygnacja – zanikanie nadziei na pomyślny wynik leczenia, bierne poddanie się biegowi wydarzeń

Znajomość zachowań pacjentów, typów reakcji emocjonalnych, sposobów radzenia sobie z chorobą, empatia ułatwiają prowadzenie rozmowy z chorym, nawiązywanie z nim kontaktu, korygują i zmniejszają niekorzystne zachowania, a tym samym przeciwdziałają jatropatogenii16,17.

3. Świadomość jatropatogenii w wieku podeszłym

Wiek toruje podatność na różne choroby, pojawia się wielochorobowość, potrzeba częstszych wizyt u lekarzy, hospitalizacji i przyjmowania leków. Ryzyko hospitalizacji będące wynikiem działań niepożądanych leków jest ponad sześciokrotnie większe u osób starszych niż w populacji ogólnej. 30% hospitalizacji w tej grupie wiekowej jest związane z przyjmowanymi lekami, z czego 70% z działaniami niepożądanymi leków.  W badaniu przeprowadzonym w Holandii stwierdzono, że aż 46,5% hospitalizacji związanych ze szkodami powstałymi na skutek błędu w leczeniu farmakologicznym prawdopodobnie można było zapobiec. W USA prawie połowa hospitalizacji z powodu działań niepożądanych dotyczyła pacjentów w wieku ponad 80 lat, a 59,5% hospitalizowanych to kobiety. Brak jednoznacznych danych określających inne niż lekowe przyczyny jatropatogenii15,18,19.

4. Znajomość zmian inwolucyjnych organizmu i wpływ na farmakoterapię

Wymiernym aspektem jatropatogenii są błędy w zalecaniu i przyjmowaniu leków. Nie można ich uniknąć nie znając podstawowych zmian zachodzących w farmakokinetyce i farmakodynamice starzejącego się organizmu.

Farmakokinetyka obejmuje wszystkie czynniki, wpływające na ilość leku docierającą do receptora:

– wchłanianie

– dystrybucję

–  metabolizm

–  wydalanie

Farmakodynamika skupia się na wpływie leku na receptory.

Wchłanianie: Wraz z wiekiem  zmniejsza się wydzielanie kwasu solnego i trypsyny, co zwiększa pH soku żołądkowego, spowolniona jest perystaltyka przewodu pokarmowego, zmniejsza się powierzchnia wchłaniania oraz jelitowy przepływ krwi. Zmiany te w sposób wielokierunkowy, ale niekoniecznie istotny wpływają na szybkość i wielkość wchłaniania leków, ponieważ dłuższy kontakt z powierzchnią wchłaniania jelit z powodu zwolnionej perystaltyki może powodować większą absorpcję niektórych leków, ale zanik kosmków jelitowych i gorsze ukrwienie jelit mogą ten proces ograniczać. Uważa się, że u osób w starszym wieku wchłanianie leków z przewodu pokarmowego na drodze transportu biernego (czyli większości leków) nie zmienia się w istotny sposób, a upośledzenie wchłaniania może dotyczyć leków absorbowanych za pomocą transportu czynnego.

Dystrybucja: Bardziej jednolity i większy wpływ ma starzenie się na dystrybucję leków. Jest  związane ze zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej oraz zmniejszeniem całkowitej ilości wody w organizmie, zmniejszeniem masy mięśniowej, zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca, zmniejszeniem perfuzji tkankowej, obniżeniem stężenia albumin osocza oraz zwiększeniem stężenia kwaśnej α1-glikoproteiny. Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej (od kilkunastu do kilkudziesięciu procent) zwiększa objętość dystrybucyjną leków rozpuszczalnych w tłuszczach, a tym samym wydłuża okres ich półtrwania i wiąże się z ryzykiem kumulacji. Do leków takich należą m. in.: diazepam, oksazepam, haloperidol, chlorpromazyna, amitryptylina, dezypramina, werapamil, amiodaron itd.

            Zmniejszenie objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w wodzie, w związku ze zmniejszeniem całkowitej objętości wody z 60% masy ciała do około 45%, prowadzi do szybszego osiągnięcia maksymalnego stężenia tych leków w surowicy i szybszego efektu terapeutycznego, ale jednocześnie zwiększa ryzyko ich efektu toksycznego. Do leków hydrofilnych zaliczamy m.in.: morfinę, digoksynę, propranolol, atenolol, sotalol, acebutolol, antybiotyki aminoglikozydowe, cymetydynę, teofilinę i hydrochlorotiazyd itd.

            Kolejnym czynnikiem wpływającym na dystrybucję leków jest ich stopień związania z białkami osocza. Wprawdzie całkowita ilość białka nie zmienia się z wiekiem, ale maleje stężenie albumin. Zmiana ta nie jest klinicznie znacząca, jednak w przypadku, gdy dołączą się dodatkowe czynniki powodujące hipoalbuminemię, np. choroby nowotworowe, choroby wątroby, niedożywienie, odleżyny, może dochodzić do istotnych zmian stopnia wiązania leków z albuminami i zwiększenia ich wolnej, czynnej farmakologicznie frakcji oraz pojawienia się działań niepożądanych. Zmiany te nie mają większego znaczenia w przypadku leków słabo wiążących się z albuminami, jednak w przypadku leków wiążących się silnie, czyli w powyżej 90% (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, kwas walproinowy, leki przeciwpsychotyczne, warfaryna, pochodne sulfonylomocznika, sulfonamidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy, propranolol), są istotne klinicznie.

            Zwiększenie ilości kwaśnej α1-glikoproteiny (orozomukoid) w częstych w wieku podeszłym przewlekłych stanach zapalnych skutkuje zwiększeniem stopnia wiązania leków o odczynie zasadowym, takich jak np.: mianseryna, imipramina, amitryptylina, chlorpromazyna, propranolol, lidokaina i chinidyna20 .

Eliminacja: Najważniejszym czynnikiem modyfikującym farmakokinetykę leków jest eliminacja ich z organizmu. Zależy ona między innymi od biotransformacji w wątrobie. Leki są metabolizowane w wątrobie w dwóch fazach. Wraz z wiekiem pogorszeniu może ulec faza pierwsza, obejmująca reakcje utleniania i redukcji, ale faza druga, w której zachodzą reakcje sprzęgania (koniugacji) lub syntezy do form rozpuszczalnych w wodzie i wydalanych następnie przez nerki, wydaje się być niezmieniona. Spadek metabolizmu w wątrobie jest następstwem zmniejszenia masy wątroby i przepływu krwi przez wątrobę, a nie zmniejszonej aktywności enzymów. Niektóre leki hamują aktywność izoenzymów cytochromu P450 np: fluoksetyna, paroksetyna, fluwoksamina, haloperidol, bupropion, diltiazem, werapamil, lanzoprazol, omeprazol, tiklopidyna, flukonazol, ketokonazol, a także substancje zawarte w soku grejpfrutowym.

            Dlatego należy preferować stosowanie leków, które podlegają metabolizmowi jednostopniowemu (czyli jedynie drugiej fazie metabolizmu) np. lorazepam, a nie diazepam.

            Wydalanie leków z organizmu następuje kilkoma drogami. Najbardziej znaczący wpływ na wydalanie leków u osób starszych mają zmiany w fizjologii nerek prowadzące do upośledzenia ich czynności: obniżenia przesączania kłębuszkowego i klirensu kreatyniny oraz  wydłużenia okresu półtrwania leków eliminowanych przez nerki. Powszechnie uważa się, że funkcja nerek u zdrowych osób po 50. roku życia ulega pogorszeniu o około 10% na dekadę, jednak niektóre badania wskazują, że co najmniej 30% osób w wieku 80 lat i starszych nie wykazuje spadku klirensu kreatyniny. Nie jest więc oczywiste, czy wolniejsza eliminacja leków przez nerki jest nieodłącznym elementem starzenia, ale faktem jest jej znaczna częstość. Pomimo prawdopodobnego upośledzenia czynności nerek i zmniejszenia klirensu kreatyniny, u większości starszych osób stężenie kreatyniny w surowicy nie wzrasta. Ze względu na obniżoną masę mięśniową wytwarzają mniej kreatyniny. Podczas fizjologicznego starzenia się rzadko występuje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, powodujące wzrost poziomu kreatyniny w surowicy powyżej wartości uznanych za normę w danym laboratorium, więc wartość podwyższona będzie wskazywać już na chorobę nerek. Z tego powodu leki wydalane w głównej mierze przez nerki wymagają dostosowania dawki nie na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy, lecz na podstawie klirensu kreatyniny, który można obliczyć na podstawie wzoru Cockcroft-Gault.

Przykładowo klirens kreatyniny mężczyzny 40-letniego ważącego 72 kg i mającego stężenie kreatyniny 1 mg/dl jest dwukrotnie wyższy niż klirens u mężczyzny 90-letniego mającego taką samą wagę i poziom kreatyniny i wynoszą odpowiednio 100 i 50 ml/min.

Do najczęściej stosowanych leków, których wydalanie zmniejsza się w związku z upośledzoną funkcją nerek należą: oksazepam, amantadyna, aminoglikozydy, digoksyna, inhibitory konwertazy angiotensyny, prokainamid, cymetydyna, ranitydyna, furosemid, hydrochlorothiazyd, amiloryd. W wieku podeszłym obniżony może być również klirens neuroleptyków atypowych: kwetiapiny o 30-50%, a także olanzapiny i risperidonu, co sugeruje konieczność podawania niższej dawki leku. Szczególnie u osób starszych funkcja nerek ma charakter dynamiczny, dlatego dawki leków stosowanych przez długi okres muszą być modyfikowane nie tylko ze względu na wiek i stan zdrowia, ale także na stan nawodnienia organizmu. Implikować to może konieczność zmniejszenia dawek leków w okresie upałów.

Farmakodynamika: Istotnym zagadnieniem, na jakie trzeba zwrócić uwagę podczas omawiania różnic między osobami starszymi i młodszymi, są zmiany farmakodynamiki leków. Procesy starzenia prowadzą do zmniejszenia niektórych populacji komórek np. w niektórych okolicach mózgowia zanik komórek jest minimalny (np. pień mózgu), w innych znaczny (np. hipokamp). Zmniejsza się również ilość receptorów w narządach oraz dochodzi do zmian wrażliwości receptorów i zmniejszenia ilości niektórych neuroprzekaźników. W wielu przypadkach podobne stężenia leków w surowicy mogą wywierać różniące się działania u osób w różnym wieku. U ludzi w wieku podeszłym, wskutek obniżenia przekaźnictwa cholinergicznego zwiększa się wrażliwość na leki o działaniu antycholinergicznym, zaś obniżenie neuroprzekaźnictwa w układzie nigrostriatalnym i podwyższenie wrażliwości receptorów dopaminowych (skutek ich spadku) powoduje częstsze występowanie objawów pozapiramidowych podczas stosowania klasycznych leków przeciwpsychotycznych, czy nawet neuroleptyków atypowych. Innym przykładem może być bardziej nasilony wpływ długodziałających benzodiazepin u osób starszych w porównaniu z młodszymi, pomimo takiego samego stężenia leku w surowicy. Z drugiej strony np. wrażliwość receptorów beta-adrenergicznych jest osłabiona, w związku z czym konieczne może być stosowanie większych dawek leków oddziałujących na ten receptor w celu uzyskania odpowiedniego efektu terapeutycznego, choć np. propranolol jest lekiem hydrofilnym, więc osiąga wyższe stężenie przy mniejszej zawartości wody w organizmie.

            Zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki określają podstawową zasadę farmakoterapii osób starszych rozpoczynanie leczenia od małych dawek i stopniowe ich zwiększanie, dzięki czemu stężenie leku zwiększane jest stopniowo i minimalizowana jest możliwość wystąpienia objawów niepożądanych.

      Problemem dotyczącym farmakoterapii osób starszych, a wynikającym ze zmian inwolucyjnych organizmu, jest upośledzenie narządów zmysłów. Osłabienie wzroku może skutkować niemożnością policzenia kropli zaleconego leku czy właściwego odczytania nazwy preparatu, co ma znaczenie w przypadku stosowania preparatów o podobnych nazwach. Osłabienie słuchu sprzyja złemu rozumieniu zaleceń, a w wyniku zaburzeń sprawności manualnej osoba w podeszłym wieku może mieć trudność z dzieleniem tabletek, dawkowaniem kropli czy nawet wyjęciem leku z opakowania. Osoby z istotnymi deficytami poznawczymi powinny mieć przygotowane i podawane leki przez osoby drugie21,22 .

5. Wielolekowość i polipragmazja

            Typowym zjawiskiem w farmakoterapii osób starszych jest jednoczesne stosowanie u chorego znacznej liczby leków, czyli wielolekowość. Należy odróżnić ją od polipragmazji, rozumianej jako pobieranie przez chorego co najmniej jednego leku, dla którego nie ma wskazań, a więc leczenia niewłaściwego. Wielolekowość związana jest z wielością chorób i objawów występujących u osób starszych, a mylenie jej z polipragmazją może wynikać z częstego współistnienia obu tych zjawisk, ponieważ ze zwiększaniem ilości przyjmowanych przez chorych leków narasta ryzyko polipragmazji.

            Ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych wzrasta wykładniczo wraz z liczbą leków. U pacjentów przyjmujących 8 i więcej leków wynosi 100%, co oznacza, że u każdego chorego leczonego co najmniej 8 lekami wystąpią na pewno działania niepożądane związane z prowadzoną terapią. Nowe objawy mogą nie zostać rozpoznane jako efekt stosowanej terapii i nie powodują odstawienia leku, lecz stać się mogą kolejnym objawem „wymagającym” stosowania następnych preparatów. W ten sposób powstaje tzw. kaskada zapisywania leków, polegająca na leczeniu działań niepożądanych uprzednio zastosowanej terapii. W warunkach polskich wielolekowość jest wynikiem leczenia się u kilku lekarzy specjalistów, bez informowania o tym pozostałych i brakiem lekarza prowadzącego oraz stosowania preparatów dostępnych bez recepty, ocenianych jako nieszkodliwe23,24 .

6. Interakcje lekowe

W wyniku interakcji w politerapii może zmieniać się końcowy efekt działania leków:

– może być on osłabiony

– wzmożony

– jakościowo odmienny od spodziewanego.

            Etapem, na którym często dochodzi do interakcji między lekami jest metabolizm wątrobowy na poziomie cytochromu P450. Przykładami tego zjawiska może być interakcja między teofiliną będącą substratem izoformy CYP1A2 a inhibitorem tej izoformy – fluwoksaminą, w wyniku której może dojść do zatrucia teofiliną, lub zastosowanie paroksetyny – inhibitora izoformy CYP 2D6 łącznie z jego substratem - metoprololem skutkujące bradykardią, której można by zapobiec, podając lek nie metabolizowany przez tą izoformę np. atenolol.

            Interakcji lekowych jest bardzo wiele, jednak przy stosowaniu więcej niż dwóch leków jednocześnie, prześledzenie ich często bywa niemożliwe.

Należy unikać podawania preparatów o nieudowodnionej skuteczności, ograniczyć liczbę leków do najniezbędniejszych i stosować je przez możliwie najkrótszy czas oraz przed wprowadzeniem nowego leku dokonać weryfikacji dotychczasowej farmakoterapii.

            Odrębnym zagadnieniem spotykanym w geriatrii są interakcje lek - choroba, które mogą prowadzić do znacznego pogorszenia stanu chorego. Niektóre z tych interakcji zostały zebrane w kryteriach Beersa25 . Przykładem może być zastosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które hamując procesy zależne od prostaglandyn, do których należy zarówno hamowanie cewkowej reabsorbcji sodu i potasu, jak i zablokowanie wpływu hormonu antydiuretycznego, prowadzą do retencji sodu i wody, pogarszają regulację ciśnienia tętniczego i nasilają objawy niewydolności serca26 . Leki przeciwdepresyjne, które podwyższają poziom noradrenaliny, nie powinny być lekami pierwszego rzutu u osób z depresją i cukrzycą, ponieważ noradrenalina pogarsza kontrolę poziomu glukozy surowicy (poprzez wpływ na glikogenolizę w wątrobie, mięśniach i tłumienie produkcji insuliny). Innymi przykładami są: zwiększenie ryzyka upadków w czasie stosowania leków przeciw psychotycznych (w wyniku ich działania sedatywnego, wywoływania objawów pozapiramidowych i ortostatycznych spadków ciśnienia) lub leków moczopędnych (sprzyjających hipowolemii, zaburzeniom elektrolitowym, zwiększających parcie na mocz, co z kolei wymusza częste, a czasem i szybkie udawanie się do toalety), zwiększenie ryzyka krwawienia w czasie przyjmowania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny z powodu zablokowania wychwytu zwrotnego serotoniny przez płytki, co prowadzi do wyczerpania w nich zapasu serotoniny i ich dysfunkcji. U starszych osób podczas stosowania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny odnotowano również zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu (szczególnie podczas pierwszych sześciu miesięcy leczenia) oraz utratę masy kostnej, i tak już zazwyczaj zmniejszoną. Obserwowane zmniejszenie gęstości mineralnej kości było porównywalne z jej obniżeniem przy stosowaniu glikokortykoidów27,28 .

            Szacuje się, że niekorzystne oddziaływania lekowe u 2,4% do 16,4% osób starszych kończą się hospitalizacją, której najczęstszymi przyczynami są krwawienia z przewodu pokarmowego i upadki. W grupie pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego najczęstszym błędem poza interakcjami lekowymi i nieodpowiednim monitorowaniem leczenia był brak w zaleceniach leków osłonowych (w innych przypadkach nadużywanych i zalecanych bez wskazań). Czynnikiem, który dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków u starszych osób, jest stosowanie ich niezgodne z zaleceniami. Starsi pacjenci mogą mieć trudności ze zrozumieniem skomplikowanych schematów leczenia lub z powodu zaburzeń pamięci zapominać o braniu leków lub przyjmować lek po raz kolejny nie pamiętając, że już go zażyli. Zdarza się również, że nie przyjmują zaleconych leków, gdy swoje złe samopoczucie lub niekorzystne objawy (np. nietrzymanie moczu) wiążą z lekiem, bądź gdy czują się dobrze i nie widzą powodu kontynuowania terapii (np. mają prawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego). Stąd też niewskazane jest stosowanie u tej grupy pacjentów leków, które mogą powodować niekorzystne objawy w wyniku nagłego odstawienia lub mają wąski indeks terapeutyczny i przyczyniają się do wystąpienia objawów toksycznych przy niewielkim przekroczeniu dawki.

            Liczbę zapisywanych leków należy ograniczyć do najbardziej niezbędnych, mając na myśli nie tylko możliwość niekorzystnych interakcji, ale również pomyłek w sposobie przyjmowania leków. Pogorszenie stanu pacjenta, czy pojawianie się nowych objawów wymaga zawsze weryfikacji dotychczasowego leczenia. Brak dbałości o optymalizację leczenia w zależności od rodzaju choroby i chorób współistniejących zwiększa znacząco ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

7. Ograniczenie polpragmazji

Metody ograniczenia polipragmazji u pacjentów w wieku podeszłym podał Bushardt w 2005 roku.

W ich skład wchodzi:
Ustalenie, czy stosowany lek jest niezbędny
Wykluczenie ewentualnych przeciwwskazań do stosowania leku w wieku podeszłym
Wykluczenie możliwości przyjmowania przez pacjenta dwóch (kilku) preparatów o tej samej nazwie międzynarodowej lub podobnym mechanizmie działania
Stosowanie leku w możliwie najniższej skutecznej dawce
Wykluczenie możliwości przyjmowania leku w celu leczenia działań niepożądanych spowodowanych innym lekiem Liczbę zapisywanych leków należy ograniczyć do najbardziej niezbędnych, mając na myśli nie tylko możliwość niekorzystnych interakcji, ale również pomyłek w sposobie przyjmowania leków. Pogorszenie stanu pacjenta, czy pojawianie się nowych objawów wymaga zawsze weryfikacji dotychczasowego leczenia  zasadą zwracania uwagi na lek ostatnio włączony. Brak dbałości o optymalizację leczenia w zależności od rodzaju choroby i chorób współistniejących zwiększa znacząco ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych
Uproszczenie schematów dawkowania stosowanego leku
Ustalenie potencjalnych i rzeczywistych interakcji lekowych, celem dalszego ich rozwiązania
Ustalenie, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich
Ustalenie możliwości jednoczesnego stosowania przez pacjenta innych leków OTC, preparatów ziołowych, suplementów diety lub leków przepisanych dla kogoś innego29  .

Innym narzędziem mającym pozwolić na zmniejszenie ryzyka pojawienia się problemów lekowych i polipragmazji, mogą być opracowane przez naukowców z Uniwersytetu z Kentucky Wytyczne S.A.I.L (S.A.I.L. Protocol). Jego twórcy sformułowali cztery zasady, którymi należy się kierować w optymalizacji farmakoterapii:

S – SIMPLE (możliwie prosty schemat dawkowania: stosowanie leków złożonych, schemat dawkowania 1 raz dziennie)
A – ADVERSE (identyfikacja wszystkich możliwych działań niepożądanych leku, unikanie interakcji lekowych, unikanie stosowania leków odznaczających się wąskim indeksem terapeutycznym)
I – INDICATION (sprecyzowanie wskazań oraz ustalenie jasnych celów terapeutycznych dla każdego ze stosowanych leków)
L – LIST (sporządzenie listy wszystkich stosowanych leków: Rx, OTC, preparaty ziołowe)29 .

8. Najczęstsze przyczyny  jatropatogenii  potencjalnie letalnej w geriatrii

a. Niewydolność układu dopaminergicznego.

Parkinsonizm polekowy wywoływany jest stosowaniem neuroleptyków, stosowaniem przewlekłym  metoklopramidu, niektórych leków p-depresyjnych (fluoksetyna, sertralina i paroksetyna), czy tzw. lekami naczyniowymi jak cinnarizinum, czy flunaryzyna. Rzadziej może wystąpić po  stosowaniu litu, amiodaronu czy kwasu walproinowego. Leki te powodują blokowanie  receptora  dopaminergicznego D2.30

Objawy parkinsonizmu polekowego w odróżnieniu od  choroby Parkinsona występują na ogół symetrycznie – drżenie jest od początku obustronne i ma charakter posturalny. Na ogół odstawienie leków prowadzi do jego ustąpienia, chyba że nastąpiło ujawnienie  choroby Parkinsona sprowokowane  w/w lekami. Wówczas objawy pomimo odstawienia leków nie ustępują. Jeżeli nie można odstawić neuroleptyku, należy rozważyć zastosowanie neuroleptyku atypowego – najlepsze efekty daje  klozapina, przy stosowaniu której należy pamiętać o kontroli  morfologii pod kątem neutropenii31 .

            Stosowanie  lewodopy i agonistów  dopaminy (bez odstawienia  neuroleptyku) w tych przypadkach jest bezcelowe ze względu na zablokowanie receptorów dopaminergicznych. Można próbować  stosowania leków antycholinergicznych, należy liczyć się z możliwością nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych.

            Zablokowanie  pobudzenia  receptorów dopaminergicznych przez neuroleptyki lub gwałtowne obniżenie stymulacji  dopaminergicznej przez zmniejszenie dawki lub odstawienie leków p-parkinsonowskich może doprowadzić do wystąpienia ostrej niewydolności dopaminergicznej (co może spowodować nawet  zgon  chorego)  w postaci  złośliwego zespołu poneuroleptycznego (MNS)  lub zespołu parkinsonizm - hypertermia (PHS).

PHS rozwija się u osób z  chorobą Parkinsona , którym  nagle odstawiono lek dopaminergiczny (lewodopa, amantadyna , tolkapon, biperiden)  lub  znacznie zredukowano jego dawkę, bądź u którego rozpoczęto równoczesne leczenie neuroleptykiem. Objawy pojawiają się  w kilkanaście godzin do tygodnia od zredukowania lub  odstawienia w/w leków32 .

Ostra niewydolność dopaminergiczna manifestuje się  wystąpieniem:

–  hipertermii powyżej 38*C,

– sztywnością mięśniową, mogącą doprowadzić do  immobilizacji z ograniczeniem ruchomości  klatki piersiowej i co za tym idzie  niewydolnością oddechową, 

–  drżeniem spoczynkowym, dystoniami,

–  narastającymi  zaburzeniami świadomości (od katatonii do pobudzenia )

–  dysautonomią tj. tachykardią, zaburzeniami rytmu serca, wahaniami ciśnienia tętniczego (zwłaszcza skurczowego), zaburzeniami oddychania, zaburzeniami naczynioruchowymi, wzmożoną potliwością, dysfunkcją pęcherza moczowego.

W badaniach laboratoryjnych  w zależności od ciężkości zespołu obserwujemy  podwyższone wartości kinazy kreatyninowej (CK) nawet do 10 000 j/ml, co odzwierciedla stopnień rabdomyolizy. Może dochodzić do podwyższenia poziomu granulocytozy do 10-30 G/l oraz podwyższenia stężenia  w surowicy pozostałych enzymów  takich jak aldolaza, fosfataza alkaliczna, dehydrogenaza mleczanowa czy aminotransferazy – najpewniej w wyniku uszkodzenia mięśni.  W badaniach obrazowych w TK głowy brak odchyleń , a w EEG obserwuje się  jedynie zwolnienie  czynności podstawowej.

            Leczenie PHS polega na przywróceniu  pierwotnej dawki leku dopaminergicznego (ewentualnie podanie przez sondę w przypadku majaczenia czy zaburzeń świadomości). Przy niewielkim lub umiarkowanym nasileniu  podanie bromokryptyny (agonista dopaminowy) lub amantadyny 100 mg co 8 godz., a w ciężkiej hipertermii (gdy objawy są umiarkowanie lub znacznie nasilone) dantrolen  w dawce 10 mg/kg w 4 dawkach na dobę, wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. Można zastosować  dodatkowo Metylprednizolon 1000mg przez 3 dni – co miałoby powodować szybsze ustępowanie objawów (skuteczność potwierdzona tylko w jednym badaniu). Należy zapobiegać zachłystowemu zapaleniu płuc, monitorować czynność nerek – przeciwdziałać niewydolności nerek w mioglobinurii, czy  powikłaniom zakrzepowo-zatorowym32,33. 

            Gdy dojdzie do  neuroleptycznego złośliwego zespołu (NMS) przede wszystkim należy odstawić  neuroleptyk, można zastosować objawowo lorazepam  1-2 mg co 6 godz., lub bromokryptynę 2,5 – 5 mg co 8 godz. lub Dantrolen 1- 2,5 mg/kg m.c., i.v. co 6 godz. celem miorelaksacji  mięśni  przez hamowanie uwalniania jonów Ca zmagazynowanych w siateczce śródplazmatycznej,  niezbędnych do powstania  skurczu mięśnia. Jednocześnie należy prowadzić postępowanie objawowe monitorując  i wyrównując zaburzenia  wodno-elektrolitowe34,35.

            Po stosowaniu neuroleptyków klasycznych u chorych w wieku podeszłym u około 20% (często przy współistnieniu otępienia) mogą także wystąpić  hiperkinezy polekowe,  takie jak  dyskinezy późne i akatyzja polekowa. Mechanizm powstawania dyskinez późnych nie jest  do końca  jasny. Bierze się pod uwagę  nadwrażliwość receptorów dopaminergicznych, aktywację receptorów D1 oraz zmniejszenie aktywności GABA - ergicznej w jądrze niskowzgórzowym. Objawy to ruchy o charakterze  dystonicznym (np. kręcz karku) lub zaburzenia pod postacią  pląsawicy, mioklonii i drżenia.

            Obraz kliniczny  akatyzji późnej polekowej po leczeniu neuroleptykami to  ruchy mimowolne w postaci  niepokoju ruchowego kończyn  górnych, tułowia i kończyn dolnych występujących zarówno w pozycji siedzącej jak i stojącej. Warunkiem jej rozpoznania jest utrzymywanie się objawów przez co najmniej miesiąc podczas leczenia lub jeśli pacjent przyjmował neuroleptyki  w ciągu ostatnich  3 miesięcy36.

b. Uzależnienie od  benzodiazepin i zespoły odstawienia

Istotnym problemem u pacjentów w wieku podeszłym jest rozpowszechnione stosowanie przewlekłe benzodiazepin prowadzące do uzależnienia, zwłaszcza u kobiet. Szacuje się że 15% pacjentów po 65 r.ż. przyjmuje leki z tej grupy. Przyjmowanie  benzodiazepin przez okres dłuższy niż 2 tygodnie  jest nieuzasadnione, ponieważ po tym okresie powstaje tolerancja na działanie leku, zmuszająca chorych do zwiększania jego dawki  i rozwoju uzależnienia. W obrazie  psychopatologicznym pacjenta dominują zaburzenia lękowe, spowolnienie myślenia i mowy, upośledzenie pamięci i innych funkcji poznawczych, trudności w koncentracji uwagi, spadek krytycyzmu, zmienność nastroju z przewagą dysforii, zaburzenia snu ( bezsenność, częste budzenie się), spadek apetytu, częste bóle i zawroty głowy, nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne.  Wiąże się z tym  często występujący podczas „ostrych” hospitalizacji zespół abstynencyjny po benzodiazepinach. Objawy  występują  po 1-3 dni po odstawieniu  leku o krótkim okresie półtrwania jak np. oxazepam, alprazolam, lorazepam do 4-7 dni po odstawieniu  preparatów o długim okresie półtrwania. Intensywność  objawów zależy od czasu, przez jaki były stosowane.

Najczęstsze objawy zespołu abstynencyjnego po odstawieniu BZD to: niepokój, lęk czasem z towarzyszącymi napadami paniki, fobie, np. agorafobia, fobia społeczna, obniżenie nastroju, zaburzenia snu czasem z występującymi koszmarami sennymi, skurcze mięśniowe z uogólnionym wzrostem napięcia mięśniowego , drgawki, natrętne wspomnienia,  omamy,  szum w uszach, nadwrażliwość na bodźce zmysłowe, zaburzenia czucia, zaburzenia widzenia, uczucie zmęczenia, zaburzenia równowagi, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, uderzenia gorąca , wzmożona potliwość, zaburzenia  zdolności myślenia, pamięci , sprawności wypowiedzi37.

Leczenie, prócz przywrócenia podawania benzodiazepin i powolnego obniżania dawki, jest głównie objawowe, pomocne tu są  beta - blokery ( np. w przypadku tachykardii  propranolol - ma też działanie p-lękowe, proponowane dawki do 30 mg/d), w przypadku zaburzeń depresyjnych czy lękowych – leki przeciwdepresyjne z grupy  inhibitorów  wychwytu zwrotnego  serotoniny, trozodon, czy trójpierścieniowe leki p-depresyjne.

U chorych w wieku podeszłym istnieje ryzyko przeoczenia  objawów  uzależnienia oraz choroby, w leczeniu której leki te zalecono, co może doprowadzić do  zagrożenia ich  zdrowia.  Ponieważ w wieku starszym metabolizm leków następuje wolniej, nawet krótko działające benzodiazepiny  kumulują się przy niskich dawkach podawanych odpowiednio długo i dochodzi do narastającej toksemii z objawami tłumaczonymi przez otoczenie (także lekarzy)  podeszłym wiekiem, co prowadzi do braku rozpoznania.

Wykazano, że odstawienie BZD u osób starszych przynosi poprawę funkcji poznawczych, równowagi  i pewności poruszania się. Warto w większości przypadków podjąć próbę odstawienia benzodiazepin38.

Objawem najjaskrawszym nagłego odstawienia leków uspokajających i nasennych może być majaczenie. Stan ten można zdefiniować jako zaburzenia o ostrym przebiegu, rozwijające się gwałtownie  w ciągu godzin  lub dni. Charakteryzuje się zaburzeniami świadomości i kontaktu z otoczeniem,  nieprawidłową aktywnością ruchową, zaburzeniami pamięci, spostrzegania i myślenia oraz zaburzeniami emocjonalnymi. Przebiega falująco z okresami pogorszenia głównie w godzinach popołudniowych i  wieczornych39. Celem uniknięcia wystąpienia objawów ostrych odstawienie beznzodiazepin należy przeprowadzić redukując dawki  bardzo powoli. Ze względu na kumulowanie się u osób starszych  zarówno preparatów  krótkodziałających jak i długodziałających,  proces ten wymaga rozłożenia  w czasie na kilka tygodni, nawet do kilku miesięcy. W praktyce stosowane są różne schematy detoksykacji. Jeden z nich proponuje w początkowym etapie zamianę (w ciągu ok. tygodnia) dotychczas stosowanego preparatu na równoważną dawkę diazepamu (którego aktywne metabolity utrzymują się do 200 h w surowicy i  nie ulegają kumulacji w tkance tłuszczowej), a następnie stopniową co tydzień (lub co 2 tygodnie przy gorszej tolerancji) redukcję dawki o 10% dawki dobowej. Inną metodą odstawienia  BZD  jest schemat redukcji  dawek preparatu  stosowanego trwający około 8 tygodni tj. kolejne redukcje dawek dobowych o 25% następują co  tydzień  w ciągu pierwszych 3 tygodni, a następnie redukcja o 12,5% dawki dobowej w kolejnych tygodniach. Najkrótszym proponowanym czasem odstawiania BZD jest  8 tygodni, czasem  przy długotrwałym  okresie zażywania proponuje się wydłużenie schematu odstawiania do 23 tygodni. Ośrodki prowadzące  tego typu detoksykacje  oceniają ten  schemat jako bezpieczny dla pacjenta  z wysoką – 92 % skutecznością37,38,39,40.

c. Ostra niedoczynność kory nadnerczy

Kolejnym  stanem chorobowym zagrażającym życiu, spotykanym w  grupie seniorów jest ostra niewydolność  nadnerczy (przełom nadnerczowy). Występuje  głównie u osób z przewlekłą niewydolnością nadnerczy ( często – u co drugiego pacjenta jako pierwsze ujawnienie) w sytuacjach stresowych. Może  pojawić się w stanach zwiększonego zapotrzebowania na kortyzol, w krytycznej fazie chorób o ciężkim przebiegu takich jak: ciężka infekcja , zabieg operacyjny, zawał  serca, udar mózgu, krwawienie do UON, czy udar przysadki. W sytuacjach stresowych u pacjenta z niedoczynnością kory nadnerczy konieczne jest włączenie lub zwiększenie dawki  GKS, jeśli je pobierali (np. przy ciężkiej infekcji  należy przez pierwsze 1-2 dni dwukrotnie zwiększyć ich dawkę).

Inną przyczyną może być nagłe przerwanie terapii glikokortykoidami (stosowanej w terapii schorzeń autoimmunologicznych, astmy oskrzelowej, rzs, polimialgii itp.) lub odstawienie  leczenia substytucyjnego, zastosowanie leków hamujących sterydogenezę (takich jak: mitotan, ketokonazol, etomidat) lub  leków nasilających ich metabolizm (jak ryfampicyna czy fenytoina). Może dojść do ostrej niewydolności kory nadnerczy w przebiegu krwawienia do nadnerczy w DIC w sepsie , czy  krwotoku do nadnerczy w przebiegu stosowania  leków  przeciwzakrzepowych lub urazu41.

W wieku podeszłym najczęstszą z tych przyczyn wydaje się być przerwanie terapii lub substytucji GSK  przy przyjęciu do szpitala w trybie ostrym. Objawy zapowiadające wystąpienie  przełomu nadnerczowego to: utrata łaknienia, osłabienie, objawy gastryczne (nudności, wymioty, biegunka), zawroty głowy, ból mięśni  i złe samopoczucie. Nasilanie się tych objawów  z towarzyszącym obniżaniem ciśnienia tętniczego, nasileniem  bólów mięśni,  pojawieniem się bólu brzucha, czasem wzrost temperatury ciała spowodowany przez cytokiny uwalniane przy niedoborze kortyzolu zapowiadają zagrażający przełom. Objawem  rozwiniętego przełomu jest wstrząs  hipowolemiczny niereagujący na  uzupełnianie płynów i.v. i podawanie amin katecholowych. Mogą mu towarzyszyć objawy sepsy  lub ostrej  niewydolności oddechowej. Wczesne wstrzyknięcie 100 mg Hydrokortyzonu i.v. może powstrzymać rozwój zagrażającego przełomu. W badaniach laboratoryjnych pojawia się hyponatremia, hypoglikemia,  hiperkaliemia, stąd w leczeniu, poza substytucją Hydrokortisonu  100 mg  co 6 godz. i.v. przez pierwsze 2 doby , wyrównujemy  zaburzenia wodno-elektrolitowe. Wcześniej  w poszukiwaniu przyczyny i źródła infekcji należy pobierać posiewy krwi i moczu do oznaczenia poziomu koryzolu i ACTH. Po ustabilizowaniu stanu należy zredukować dawki  hydrokoryzonu do dawki substytucyjnej, wdrożyć fludrokortyzon oraz można przeprowadzić diagnostykę, w tym  badania obrazowe. Jedynie  szybkie wdrożenie leczenia  ratuje choremu życie41,42.

Z powyższych trzech przyczyn błędu jatrogennego widać, że potencjalnie letalna jatropatogenia wynikać może nie z leczenia, lecz z nagłego odstawienia pobieranych leków. Najczęściej powodem jest nagłe przyjęcie do oddziału pełniącego ostry dyżur, brak zebranego wywiadu co do wcześniejszego leczenia, brak kontynuacji terapii, często brak podstawowych leków w oddziałach. Przyczynia się do tego ograniczona ilość lekarzy i pielęgniarek na ostrych dyżurach.

d. Ostra polekowa niewydolność nerek

U większości osób starszych dochodzi do spadku przesączania kłębuszkowego, utraty zdolności do oszczędzania wody i elektrolitów oraz niemożności wydalenia ich nadmiaru. Ostra niewydolność nerek może wystąpić przy odwodnieniu, po zastosowaniu jednocześnie inhibitorów konwertazy angiotensyny z sartanami oraz niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi – często nadużywanymi przez osoby starsze. Przy wystąpieniu  u pacjenta schorzeń  w przebiegu  których dochodzi do hipowolemii, należy rozważyć czasowe odstawienie preparatów ACE, konieczna jest kontrola  kreatyniny , a także ostrożne łączenie leków z tej grupy z diuretykami zwłaszcza pętlowymi43.

W wyniku przeprowadzanych badań diagnostycznych częściej  w wieku podeszłym dochodzi do uszkodzenia pokontrastowego nerek, tzw. nefropatii pokontrastowej, która pojawia się 1-3 dni po podaniu radiologicznego środka kontrastowego. Celem uniknięcia  takiego powikłania  wskazane jest odpowiednie  nawodnienie  (1 - 1,5 ml/kg/h i.v. 3 - 6 godzin przed badaniem oraz  6 - 12 godzin po badaniu). Celowa jest też kontrola kreatyniny  w 2 i 4 dniu po badaniu. Jeśli możliwe to wskazane jest  na 24 godziny przed badaniem odstawienie potencjalnie nefrotoksycznych leków,  takich jak  inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, niesterydowe leki przeciwzapalne, diuretyki.

Istnieje  także  coraz częściej opisywane  ryzyko zachorowania na ostre śródmiąższowe zapalenie nerek , zwłaszcza u pacjentów w wieku podeszłym (nawet  2 krotnie wyższe niż  w populacji ogólnej)  stosujących przewlekle inhibitory pompy protonowej44,45.

d. Neuroglikopenia polekowa 

Najczęstszym groźnym (czasem zagrażającym życiu) powikłaniem cukrzycy jest hipoglikemia , często wynikającym z przedawkowania leków – zbyt dużych dawek zaleconych przez lekarza  ( insuliny  lub pochodnych sulfonylomocznika) lub błędnego zrozumienia dawkowania przez pacjenta. Wg publikowanych danych dotyczących śmiertelności z powodu hipoglikemii, jest  ona przyczyną  zgonów  od 2% do 10% w tej grupie pacjentów48. Mechanizmem obronnym przed niedocukrzeniem (a tym samym ochroną mózgu  przed hipoglikemią)  jest  uruchomienie się tzw.  kaskady kontrregulacji hormonalnej. Początkowo następuje zahamowanie wydzielania endogennej insuliny, następnie dochodzi do wydzielania glukagonu i adrenaliny, potem pojawiają się objawy adrenergiczne i neuroglikopenia.  W przypadku prawidłowej kontrregulacji hormonalnej podczas  hipoglikemii pojawiają się najczęściej takie objawy ostrzegawcze jak – objawy autonomiczne: drżenie, pocenie się, kołatanie serca, zmęczenie, uczucie głodu oraz druga grupa – objawy neuroglikopeniczne: problemy z koncentracją, zdenerwowanie, senność, dziwaczne zachowanie, trudność w wysławianiu się, brak koordynacji ruchów, zaburzenia świadomości, drgawki i śpiączka. Obecność i charakter objawów ostrzegawczych  może być różny w zależności od wieku chorego, czasu trwania cukrzycy, obecności neuropatii  autonomicznej, niewydolności nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej, stosowania leków blokujących receptory beta adrenergiczne tłumiących występowanie objawów ostrzegawczych.  U osób w wieku podeszłym objawy ostrzegawcze wynikające z pobudzenia układu autonomicznego są mniej wyraźne, natomiast  bardziej manifestują się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Obecność neuropatii autonomicznej sprzyja wystąpieniu nieświadomości  hipoglikemii. Efekt Somogy (nocna hipoglikemia ze wzrostem  poziomu glikemii w godzinach rannych) u osób w wieku podeszłym występuje częściej niż  u pozostałych chorych dorosłych. Hipoglikemia u ludzi w wieku podeszłym może przedstawiać  się jako świeży zawał serca, ostra niewydolność serca , zaburzenia rytmu czy udar mózgu. Podczas hipoglikemii obserwujemy wzrost aktywności układu adrenergicznego, dochodzi do nieprawidłowej repolaryzacji i do zmian w elektrokardiogramie  w postaci wydłużenia odcinka QTc  (jest to predyktor wystąpienia zaburzeń rytmu i nagłego zgonu), skrócenia odcinka P-R i umiarkowanego uniesienia odcinka ST46,47.

W wieku podeszłym istniejąca neuropatia autonomiczna powoduje, że reakcja kontrregulacji jest u tych chorych wyraźnie osłabiona. Znacznie słabiej są wyrażone objawy ostrzegawcze – może to być jedynie osłabienie, mogą wystąpić objawy neurologiczne bardzo podobne do objawów przemijającego niedokrwienia  mózgu. W starszym wieku mogą pojawić się objawy neuroglikopenii przy prawidłowych wartościach glikemii około 100 mg/dl  – zdarza się to w przypadkach długo utrzymujących się wartości glikemii znacznie powyżej oczekiwanych, u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą przy HbA1C powyżej 8,5%. Wystąpienie hipoglikemii w starszej grupie wiekowej bywa często bagatelizowane lub nierozpoznawane, ponieważ objawy mogą  manifestować się w postaci  majaczenia lub pobudzenia – rozpoznawanego jako „neurologiczne”, mogą też  być przeoczone w obrazie wielochorobowości jako osłabienie czy apatia. Najczęstszymi  bezpośrednimi przyczynami wystąpienia  hipoglikemii są:

–  błędy dietetyczne (zbyt mała ilość posiłku lub jego pominięcie)

– nadmierny wysiłek fizyczny

–  przedawkowanie  doustnych leków p-cukrzycowych lub insuliny

– zmiana miejsca wstrzyknięcia insuliny

–  współistniejące uzależnienie od alkoholu lub jednorazowe jego nadużycie (obniżona produkcja glukozy przez wątrobę na skutek spożycia alkoholu)

–  wpływ leków, które chorzy otrzymują  w związku z chorobami towarzyszącymi.

U chorych z cukrzycą od 1,5 do 2,5 razy częściej  występuje otępienie, a jednym z tego powodów są  zmiany w naczyniach  mózgowych. Podejrzewa się też  inne mechanizmy mające związek z enzymem rozkładającym insulinę  i  nadmiernym procesem beta–amyloidacji. Trudno nie wiązać  z tym zjawiskiem  też częstych hipoglikemii.

W celu uniknięcia  nawracających , a szczególnie zagrażających życiu  hipoglikemii  w wieku podeszłym dążymy do wyrównania glikemii do poziomu HbA1c <8,0% w przypadku chorych > 70 r.ż. z wieloletnią cukrzycą (trwającą pow. 20 lat), z współistniejącymi  powikłaniami lub do poziomu HbA1C <7% u chorych powyżej 65 r.ż. z przewidywanym przeżyciem dłuższym niż 10 lat48,49  .

Zazwyczaj w wieku podeszłym istnieje w każdym przypadku kilka przyczyn prowadzących do jatropatogenii.

Powyższa praca ma nam uświadomić, że nie istnieje jedna przyczyna jatropatogenii geriatrycznej. Składają się na nią zarówno niedostatki organizacyjne, jak i nasze działania. Bez znajomości procesów starzenia się organizmu, odrębności manifestacji chorób u osób starszych, prowadzenia wielokierunkowego wywiadu, badania fizykalnego, badań dostosowanych do potrzeb chorego, ich interpretacji, znajomości farmakokinetyki i farmakodynamiki, akceptowalnej przez chorego terapii, nie można myśleć o zmniejszeniu błędów w leczeniu osób starszych. Złożoność postępowania z chorym w starszym wieku jest kluczowym wyzwaniem, na jakie próbuje odpowiadać geriatria.

dr. n. med. Tomasz Misztalski, Oddział Geriatryczny Zagłębiowskiego Centrum Onkologii w Dąbrowie Górniczej

Piśmiennictwo:

  1. Słownik pojęć wg Adama Bilikiewicza - LMS Moodle PUM (       https://moodle.pum.edu.pl/mod/book/tool/print/index.php?id=2808/)
  2. Mirosław Jarosz, Zapobieganie jatropatogenii,  (http://psychologia-kliniczna.likala.com/497/zapobieganie-jatropatogenii/)
  3. Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Specyfika pacjenta starszego,  (http://www.wydawnictwopzwl.pl/download/228210100.pdf)
  4. Piotrowicz Karolina, Opieka ukierunkowana na starszego pacjenta z wielochorobowością — podejście zaproponowane przez Panel Ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego, Gerontologia Polska,  2013; 21, 3: 63–72
  5. Krajewski Romuald,  Lekarze specjaliści i lekarze dentyści specjaliści 201 Jest za mało a będzie jeszcze mniej, (https://www.nil.org.pl/__data/assets/pdf_file/0004/104368/2015_06.pdf)
  6. Zdrowie i ochrona zdrowia w 2016 r. - Główny Urząd Statystyczny (https://stat.gov.pl/files/gfx/.../pl/.../5513/.../zdrowie_i_ochrona_zdrowia_w_201pdf/)
  7. Dziubińska-Michalewicz Małgorzata, Organizacja opieki nad osobami starszymi w wybranych krajach UE (http://biurose.sejm.gov.pl/teksty_pdf_04/i-1062.pdf)
  8. Nowakowska Karolina, Polska to nie jest kraj dla starych ludzi. Sytuacja geriatrii jest katastrofalna., Gazeta prawna.pl (https://serwisy.gazetaprawna.pl/zdrowie/artykuly/1010562,stan-geriatrii-w-polsce.html)
  9. NIK o opiece geriatrycznej, (https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-opiece-geriatrycznej.html)
  10. Zakres zadań lekarza, piel. poł POZ.pdf (https://www.izbapiel.katowice.pl/.../Zakres%20zadań%20lekarza,%20piel.%20poł%20...)
  11. Kurowska Aleksandra, Lekarzy rodzinnych jak na lekarstwo. Polska jest w dramatycznej sytuacji, Gazeta prawna.pl, (https://serwisy.gazetaprawna.pl/zdrowie/artykuly/925285,lekarze-rodzinni-zdrowie-pacjenci.html)
  12. POZ: ile minut dla pacjenta?, (http://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/POZ-ile-minut-dla-pacjenta,127039,1.html)
  13. Sygut Marzena, Piętnaście minut na pacjenta w POZ - potrzebne, ale czy realne?, (http://www.rynekzdrowia.pl/Polityka-zdrowotna/Pietnascie-minut-na-pacjenta-w-POZ-potrzebne-ale-czy-realne,151496,14.html)
  14. Liczba pielęgniarek i położnych zarejestrowanych i zatrudnionych, (http://nipip.pl/liczba-pielegniarek-poloznych-zarejestrowanych-zatrudnionych/)
  15. www.gnjournal.com, A literature review: Polypharmacy protocol for primary care” M.Skinner, MSN,APRN, Geriatric Nursing  XXX (2015) 1-5 (http://dx.doi.org/10.1016/j.gerinurse.2015.05.003)
  16. http://www.eduteka.pl/doc/psychologiczne-problemy-i-choroby-czlowieka-chorego-somatycznie-wiedza-o-zaleznosciach-somatopsychologicznych
  17.  Szwałkiewicz Elżbieta, Talarska Dorota , Wieczorowska-Tobis Katarzyna, Opieka nad osobami przewlekle chorymi w wieku podeszłym i niesamodzielnymi, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa, 1, 2017
  18. Hospitalizacje z powodu działań niepożądanych u starszych osób (https://www.leki-informacje.pl/content/hospitalizacje-z-powodu-działań-niepożądanych-u-starszych-osób-0)
  19. Wieczorowska-Tobis Katarzyna, Hospitalizacja osób starszych jako efekt działań niepożądanych stosowanych leków, Geriatria 2011; 5: 122-125
  20. Ciepiela Olga, Markery białkowe w diagnostyce laboratoryjnej, Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego WUM (https://zdl.wum.edu.pl/sites/zdl.wum.edu.pl/files/markery_bialkowe_2016.pdf)
  21. Farmakoterapia geriatryczna, autorzy: Wojciech Pędich, Zbigniew Szreniawski ,PZWL ,Warszawa 1998, wyd.3
  22. Farmakoterapia geriatryczna, autorzy: Edmund Grześkowiak, Katarzyna Wieczorowska-Tobis, 2008, wydanie I
  23. Polipragmazja, czyli kiedy leków jest za dużo… (http://www.aptekarzpolski.pl/2016/09/polipragmazja-czyli-kiedy-lekow-jest-za-duzo/)
  24. Borzym Agnieszka, Zasady farmakoterapii w wieku podeszłym, Postępy Nauk Medycznych 8/2011, s. 671-67
  25. Bezpieczeństwo farmakoterapii u osób w wieku podeszłym (https://www.leki-informacje.pl/content/bezpieczeństwo-farmakoterapii-u-osób-w-wieku-podeszłym-0)
  26. Korzeniowska-Rybicka I., Niesteroidowe leki przeciwzapalne a choroby układu krążenia, Medycyna po Dyplomie, 12/2012
  27. Depresja i antydepresanty zwiększają ryzyko osteoporozy (http://www.rynekaptek.pl/farmakologia/depresja-i-antydepresanty-zwiekszaja-ryzyko-osteoporozy,8845.html)
  28. Wpływ leków przeciwdepresyjnych na funkcję układu krwiotwórczego, (http://www.centrumdobrejterapii.pl/materialy/wplyw-lekow-przeciwdepresyjnych-na-funkcje-ukladu-krwiotworczego/)
  29. Jasińska Magdalena, Optymalizacja farmakoterapii w przebiegu opieki farmaceutycznej,  Redakcja Aptekarza Polskiego, 30/12/2009
  30. Jasińska-Myga Barbara, Zespoły pozapiramidowe u osób w podeszłym wieku, (https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/viewFile/19921/15624)
  31.  Leczenie zaburzeń ruchowych polekowych,  Pułapki w neurologii, Zakopane 20-21.X.2015, (file:///C:/Users/stast/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d8bbwe/TempState/Downloads/10.%20Leczenie%20zaburzen%20ruchowych%20polekowych%20-%20prof.%20U.%20Fiszer%20(1).pdf)
  32. Bogucki A., Gajos A., Cybertowicz M., Stany nagłe w pozapiramidowych zaburzeniach ruchowych – diagnostyka i postępowanie, Pol. Przegl. Neurol 2006;2(4):183-189., (https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/view/20135)
  33. Fiszer Urszula, Stany nagłe w zespołach parkinsonowskich, Postępy Nauk Medycznych 3/2006, s. 103-106, (http://www.czytelniamedyczna.pl/2684,stany-nagle-w-zespolach-parkinsonowskich.html)
  34. Mosiołek Anna, Galanty Dariusz, Wszystko co powinniśmy wiedzieć o złośliwym zespole neuroleptycznym, (https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/view/50528/40622)
  35. Frontera JA. Stany zagrożenia życia w neurologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011: 171–361.
  36. Friedman Andrzej, Polekowe zaburzenia ruchowe, Pol. Przegl. Neurol 2006;2(4):190-192
  37. Grotthus Bartosz, Radzik Jacek, Leszek Jerzy, Uzależnienie od benzodiazepin, Psychiatria 2004, tom 1, nr 1, 23–30
  38. Sobów Tomasz, Benzodiazepiny u pacjentów w wieku podeszłym, Psychiatria 2010, tom 7, nr 6, 244–249
  39. Wysieńska Justyna, Zaburzenia świadomości u osób w podeszłym wieku, (http://pl.imul.pl/sites/default/files/202Wysienska_0.pdf)
  40. Grabowski K., Zespół abstynencyjny po odstawieniu benzodiazepin, www.psychiatria.med.pl, (https://docplayer.pl/19063323-Zespol-abstynencyjny-po-odstawieniu-benzodiazepin.html)
  41. Zdrojowy-Wełna Aleksandra, Bednarek-Tupikowska Grażyna, Postępowanie w przewlekłej niewydolności kory nadnerczy  – rola lekarza rodzinnego, Family Medicine & Primary Care Review 2013; 15, 3: 486–490, (http://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-f1f97133-fddf-4464-8514-dfb1f0a1d146/c/3P_13_Zdrojowy-Welna_po_k.pdf)
  42. Papierska Lucyna, Przełom nadnerczowy, Postępy Nauk Medycznych 4/2006, s. 140-143, (http://www.czytelniamedyczna.pl/2691,przelom-nadnerczowy.html)
  43. Myśliwiec Michał, Drabczyk Robert, Grenda Ryszard, Przewlekła niewydolność nerek, (https://www.mp.pl/pacjent/nefrologia/choroby/chorobyudoroslych/51919,przewlekla-niewydolnosc-nerek)
  44. Gala-Błądzińska Agnieszka, Grzywa Marek, Polekowe uszkodzenie nerek u pacjentów,  hospitalizowanych w Klinicznym Oddziale Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Endokrynologii Szpitala Wojewódzkiego nr 2 im Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie w latach 2005-2010, NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 145-149
  45. Grodzicki T, Kocemba J, Skalska A., Geriatria z elementami gerontologii ogólnej, Via Medica , Gdańsk 2007,
  46. Kornafel W., Hipoglikemia w praktyce klinicznej, Warszawa, 2013
  47. Walicka Magdalena, Czerwińska Ewa, Marcinowska-Suchowierska Ewa, Cukrzyca – odrębności diagnostyczne i terapeutyczne u osób w wieku podeszłym, Postępy Nauk Medycznych 5/2011, s. 372-378
  48. Mrozikiewicz–Rakowska B., Jerszow B., Dąbkowska A., Krzymień J., Czupryniak L., Cukrzyca u osób starszych. O czym każdy lekarz powinien pamiętać?, Medycyna po Dyplomie, Zeszyt Edukacyjny Nr 2(66), Kwiecień 2016, str. 9-18.
  49. Kokoszka-Paszkot Janina, Wyzwania w leczeniu cukrzycy u pacjentów w wieku podeszłym, (https://www.termedia.pl/poz/Wyzwania-w-leczeniu-cukrzycy-u-pacjentow-w-wieku-podeszlym,32231.html?diseaseId=102)